原告：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话
被告：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话
诉讼请求：
1、__________________________________________________________
2、_________________________________________________________
事实与理由：
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证据和证据来源，证人姓名和住址：
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此致
________人民法院
附：本诉状副本____份
起诉人：__________
____年____月____日
